Wiederanmeldung zur Ergotherapie

Sehr geehrte Patienten*innen / Angehörige,

Falls Sie innerhalb der letzten 12 Monate schon einmal Patient bei uns waren, können Sie sich hier für die erneute ergotherapeutische Behandlungen durch unser Team anmelden.

Bitte beachten Sie, dass eine Anmeldung nur dann erfolgen kann, wenn der Arzt / die Ärztin die Zusage für die Ausstellung einer Verordnung für Ergotherapie zugesichert hat. Nach erfolgreicher Absendung der Anmeldung erhalten Sie von uns eine Eingangsbestätigung mit weiteren Informationen.

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Patient

Wann waren Sie letztes Mal bei uns? (Monat, Jahr)

Monat, Jahr - maximal vor 12 Monaten!

Wer hat Sie damals behandelt?

Name der Therapeutin / des Therapeuten

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Erziehungsberechtigte Person

für Patienten unter 18 Jahre

Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort*

Telefon Festnetz*

Vorwahl

Rufnummer

Telefon mobil*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail*

Ist ein Hausbesuch verordnet?*

Liegt eine Zuzahlungsbefreiung vor?*

(nur für Erwachsene)

Angehörige / Kontaktpersonen (bei Menschen mit Betreuungsbedarf)

Name, Kontaktmöglichkeit, Beziehung zu Patient*in

Diagnose

Verordnender Arzt / Ärztin*

Diagnose (sofern bekannt)

Stichpunkte, um was es in der Behandlung gehen wird und Sonstiges

(Welche Untersuchungen / Diagnostik ist bereits erfolgt? Wann?)

Krankenkasse / Versicherung*

Empfehlung: Privatpatienten bitte mit der Kasse abklären, ob ergotherapeutische Behandlungen übernommen werden.

Terminplanung

Sind Vormittagstermine möglich? (reduziert die Wartezeit erheblich)*

Datenschutz*

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Sicherheitsabfrage

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Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.