Wiederanmeldung zur Ergotherapie

Sehr geehrte Patienten*innen / Angehörige,

Falls Sie innerhalb der letzten 12 Monate schon einmal Patient bei uns waren, können Sie sich hier für die erneute ergotherapeutische Behandlungen durch unser Team anmelden. Neuanmeldungen sind derzeit nach wie vor nicht möglich.

Bitte beachten Sie, dass die Wiederanmeldung nur dann erfolgen kann, wenn der Arzt / die Ärztin die Zusage für die Ausstellung einer Verordnung für Ergotherapie zugesichert hat. Nach erfolgreicher Absendung der Wiederanmeldung erhalten Sie von uns eine Eingangsbestätigung mit weiteren Informationen.

Patient

Wann waren Sie letztes Mal bei uns? (Monat, Jahr)*

Monat, Jahr - maximal vor 12 Monaten!

Wer hat Sie damals behandelt?*

Name der Therapeutin / des Therapeuten

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Erziehungsberechtigte Person

für Patienten unter 18 Jahre

Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort*

Telefon Festnetz*

Telefon mobil*

E-Mail*

Ist ein Hausbesuch verordnet?*

Liegt eine Zuzahlungsbefreiung vor?*

(nur für Erwachsene)

Angehörige / Kontaktpersonen (bei Menschen mit Betreuungsbedarf)

Name, Kontaktmöglichkeit, Beziehung zu Patient*in

Diagnose

Verordnender Arzt / Ärztin*

Diagnose (sofern bekannt)

Stichpunkte, um was es in der Behandlung gehen wird und Sonstiges

(Welche Untersuchungen / Diagnostik ist bereits erfolgt? Wann?)

Krankenkasse / Versicherung*

Empfehlung: Privatpatienten bitte mit der Kasse abklären, ob ergotherapeutische Behandlungen übernommen werden.

Terminplanung

Sind Vormittagstermine möglich? (reduziert die Wartezeit erheblich)*

Datenschutz*

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