Neuanmeldung zur Ergotherapie

Sehr geehrte Patienten*innen / Angehörige,

hier können Sie sich für ergotherapeutische Behandlungen durch unser Team anmelden.

Nach erfolgreicher Absendung der Anmeldung erhalten Sie von uns eine Eingangsbestätigung.

Patient

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Erziehungsberechtigte Person

für Patienten unter 18 Jahre

Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort*

Telefon Festnetz*

Telefon mobil*

E-Mail*

Ist ein Hausbesuch verordnet?*

Liegt eine Zuzahlungsbefreiung vor?*

(nur für Erwachsene)

Angehörige / Kontaktpersonen (bei Menschen mit Betreuungsbedarf)

Name, Kontaktmöglichkeit, Beziehung zu Patient*in

Diagnose

Verordnender Arzt / Ärztin*

Diagnose (sofern bekannt)

Stichpunkte, um was es in der Behandlung gehen wird und Sonstiges

(Welche Untersuchungen / Diagnostik ist bereits erfolgt? Wann?)

Krankenkasse / Versicherung*

Empfehlung: Privatpatienten bitte mit der Kasse abklären, ob ergotherapeutische Behandlungen übernommen werden.

Terminplanung

Sind Vormittagstermine möglich? (reduziert die Wartezeit erheblich)*

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage*

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